Kenapa tidak boleh Claim?

Selalu kita terdengar cerita-cerita yang mengatakan insurans atau Takaful ni susah nak claim, terlalu leceh, penipu dan sebagainya. Mungkin juga anda salah seorang yang memang mengalami sendiri pengalaman ini di mana anda gagal membuat sebarang tuntutan dan akhirnya membuat keputusan untuk berhenti sahaja dari menyimpan di Insurans/Takaful. Hakikat ini sememangnya di fahami kerana pemegang akaun akan tertipu,marah dan merasakan menyimpan di akaun ini sebagai perkara yang sia-sia sahaja.

Sebenarnya ada juga saya menerima pertanyaan yang berkaitan dengan perkara ini walaupun kini semakin berkurangan. Namun sepanjang karier saya sebagai perunding produk kewangan ini, dapat saya pelajari bahawa terdapat 4 faktor utama kenapa pemegang akaun insurans atau takaful gagal mendapatkan tuntutan (claim) mereka.

1) Polisi atau Sijil lapsed

Polisi boleh jadi lapsed apabila pemegang polisi atau sjil gagal membayar caruman dalam tempoh yang di tetapkan. Selalunya tempoh ini bergantung kepada kekerapan bayaran (bulanan,kuarter,dwi-tahunan dan tahunan) dan nilai tunai yang ada dalam akaun tersebut.Semakin sedikit nilai tunai, semakin cepat polisi menjadi lapsed. Apabila polisi lapsed,ia tidak lagi berfungsi melindungi pemegang akaun seperti yang sepatutnya. Umpama tayar simpanan kenderaan,walaupun sentiasa di bawa bersama kereta, tapi tidak akan berguna jika tiada angin (biasalah, siapa yang selalu check tayar spare?...) .Oleh itu, sebelum anda membuat sebarang claim atau ingin menggunakan kemudahan kad perubatan, pastikan polisi atau sijil anda masih aktif. Jika tidak, sudah pasti claim anda akan di tolak begitu sahaja.

2) Akaun tidak komprehensif

Terdapat pelbagai jenis plan insurans atau takaful di pasaran.Pelan-pelan ini mempunyai objektif yang berbeza mengikut keperluan pengguna. Ada pelan yang hanya memberikan perlindungan Kemalangan Peribadi (PA), Insurans nyawa, Penyakit kritital dan yang komprehensif.
Ramai yang silap faham atau tidak mengambil tahu apa jenis perlindungan yang ada di dalam akaun insurans/Takaful mereka. Oleh itu tidak hairanlah apabila tuntutan bil hospital di tolak kerana akaun insurans yang di ambil tidak mempunyai perlindungan hospital seperti Kad Perubatan dan sebagainya. Oleh itu, apabila anda mengambil sesuatu pelan Insurans atau Takaful, sila fahami dengan sebaiknya apa jenis perlindungan yang di berikan. Sebaik-baiknya, ambil lah yang komprehensif di amana akaun tersebut yang boleh melindungi anda jika berlaku perkara-perkara seperti berikut :

a) Kematian/Lumpuh sepenuhnya
b) Penyakit Kritikal
c) Kemalangan
d) Bil Hospital yang tinggi akibat apa-apa sahaja penyakit

3) Gagal mengisytiharkan maklumat cadangan dengan sempurna

Syarikat insuran tidak mengenali anda dan tidak mengetahui samada anda adalah seorang yang berisiko rendah atau sebaliknya untuk di insuranskan. Oleh sebab itu, semasa memohon sesuatu insuran/takaful, pelanggan di kehendaki mengisytiharkan segala maklumat peribadi dan maklumat berkenaan keadaan kesihatannya dengan sebaik mungkin. Syarikat insuran akan menerima permohonan berdasarkan maklumat tersebut. Oleh itu, jika berlaku sebarang kecuaian (samada secara sengaja atau tidak) ataupun penipuan semasa pengisytiharan maklumat kesihatan, boleh menyebabkan tuntutan di tangguhkan atau di tolak. Dalam sesetengah keadaan syarikat juga berhak membatalkan polisi dan memulangkan semula segala caruman yang telah di bayar

4) Tempoh menunggu

Sesuatu polisi biasanya mempunyai tempoh menunggu tertentu sebelum ia boleh melindungi peserta daripada sesuatu risiko. Sebagai contoh, Kad Perubatan hanya akan membayar kos rawatan penyakit batu karang selepas 120 hari ia di keluarkan. Jika peserta di masukkan ke hospital sebelum tempoh tersebut, syarikat berhak untuk menolak tuntutan yang di buat. Oleh itu, bagi yang masih bertangguh-tangguh untuk mengambil insuran/takaful, buatlah keputusan segera kerana kita tidak tahu bila akan memerlukannya. Jangan sampai di sebabkan sikap kita yang suka bertangguh, kita tidak dapat membuat tuntutan hanya kerana polisi insurans/takaful kita tidak cukup tempoh menunggu 1 hari!.
Pengecualian ini terdapat 2 bahagian.

5) Pengecualian

Terdapat 2 jenis pengecualian ;
A. Pengecualian Umum (General Exclusion)

Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya...(kecuali polisi tersebut memang ada perlindungan khas seperti Takaful Puteri dari PRUBSN Takaful).

Contoh pengecualian umum :

1. Kecederaan diri yang disengajakan.

2. Peperangan, penglibatan secara langsung dalam rusuhan, mogok atau kekacauan awam.

3. Kehamilan, melahirkan anak, keguguran atau pengguguran janin.

4. Rawatan pergigian melainkan diperlukan kerana kecederaan akibat kemalangan atau penyakit yang melibatkan pembedahan oral.

5. Sebarang pembedahan elektif, pembedahan kosmetik atau plastik (melainkan diperlukan kerana kecederaan akibat kemalangan atau penyakit).

6. Kemasukan ke hospital yang tujuan utamanya ialah untuk penyiasatan, diagnosis, pemeriksaan Xray, pemeriksaan fi zikal am atau pemeriksaan kesihatan rutin; rawatan khusus untuk mengurangkan atau menambahkan berat badan; pemulihan, penjagaan atau rehat pulih.

7. AIDS, kewujudan sebarang jangkitan HIV atau penyakit yang disebarkan melalui hubungan seks.

8. Perkhidmatan yang tidak berkaitan dengan perubatan.

9. Penyakit otak, penyakit jiwa, penyalahgunaan/ketagihan arak atau bahan.

10. Ketidaksuburan, pencegahan hamil, pemandulan, kecacatan kelahiran, kecacatan kongenital, berkhatan.

11. Sukan professional, sebarang jenis perlumbaan, selam skuba, aktiviti sukan udara dan sebarang aktiviti atau sukan berbahaya lain.

12. Sebarang pelanggaran atau percubaan untuk melanggar undang-undang atau menentang daripada ditahan.

13. Penyakit-penyakit tertentu berikut bagi 120 hari pertama perlindungan. Sila rujuk senarai penyakit spesifik seperti di bawah.

B. Pengecualian Khusus (Specific Exclusion)

Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan "Pre-Existing Condition"
Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tumbuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.

Cubalah anda fikirkan dan belek semula polisi/sijil anda, kenapakah tuntutan anda di tolak?. Kemungkinan besar adalah di sebabkan salah satu faktor di atas. Oleh itu, periksa semula polisi insuran/Takaful yang anda ambil dan pastikan ianya boleh membantu anda semasa di perlukan.